A 4ª Turma Cível do TJDFT manteve decisão que condenou a seguradora Saúde Sim a indenizar uma usuária que estava internada em estado grave e teve o atendimento suspenso de maneira unilateral pelo convênio.
No processo de n° 0703537-40.2018.8.07.0008, a autora narra que aderiu ao plano de saúde na modalidade coletivo e que precisou ser internada com quadro de acidente vascular cerebral, após sofrer uma síncope num ônibus urbano.
A paciente teve o contrato de trabalho suspenso e não conseguiu receber o auxílio-doença do INSS. Além disso, foi surpreendida com a informação de que o convenio havia sido rescindido por falta de pagamento.
Foi juntado ao processo o relatório do hospital, que dizia: o “médico assistente ressalta que a paciente foi descoberta pelo plano de saúde e que necessita de cuidados técnicos para manutenção da vida, estando completamente dependente de terceiros, com alimentação exclusiva por gastrostomia, em macro nebulização; e que a autora foi transferida para unidade de saúde pública (HRT) no dia 31 de agosto de 2018”.
Em sua defesa, a seguradora alegou que o benefício foi cancelado por falta de pagamento pela empresa empregadora da paciente em virtude do seu afastamento laboral.
Em sede de Primeira Instância, a empresa Saúde Sim foi condenada a indenizar a autora a título de danos morais em R$ 10.000,00. A empresa ré interpôs apelação cível perante o Tribunal.
A relatora do caso, Desembargadora Soníria Rocha Campos D’assunção negou provimento ao recurso da ré e afirmou:
A recusa de cobertura, durante a internação da paciente em estado grave, sem fundamento legal ou contratual válido, caracteriza falha na prestação do serviço, viola os direitos da personalidade e gera aflição e angústia na alma, frustrando a expectativa legítima do consumidor, de ver-se amparado em momento de fragilidade de sua saúde, além de grande temor de agravamento do quadro de saúde durante a remoção entre unidades hospitalares, mormente quando se trata de pessoa que necessita de cuidados médicos especializados para a manutenção da própria vida, depende completamente de terceiros e se alimenta exclusivamente por gastrostomia, o que configura o dano moral.
A jurisprudência já estabeleceu que, nesses casos, o dano moral é presumido (in re ipsa), e deriva da própria negativa injustificada de autorização do procedimento ou do tratamento a que a operadora de saúde estaria obrigada a custear, pela lei ou pelo contrato:
CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. REEXAME DA MATÉRIA DETERMINADA PELO STJ. ADEQUAÇÃO DO ACÓRDÃO. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. GEAP. PACIENTE COM CANCÊR. MEDICAÇÃO POLATUZUMAB. RECUSA DO TRATAMENTO. ATO ILÍCITO. DANO MORAL. VALORAÇÃO. (…) 4. O dano decorrente da recusa injustificada do plano de saúde em assistir o beneficiário opera-se in re ipsa e, portanto, independe da comprovação do dano. 5. Apelo parcialmente provido. (Acórdão 1367827, 07046438720208070001, Relator: ARQUIBALDO CARNEIRO PORTELA, 6ª Turma Cível, data de julgamento: 25/8/2021, publicado no DJE: 10/9/2021.)
Além disso, disse que a interrupção da internação em casos de fragilidade do paciente viola a legítima expectativa do consumidor ao celebrar o contrato para preservar a sua vida, sua saúde e sua integridade física.
Aduziu, ainda, que o objetivo da Lei n° 9.656/1998 (Lei dos planos e seguros privados de assistência à saúde), nesses casos de urgência e emergência, é a própria preservação da vida humana.
Dessa forma, a Turma entendeu, por unanimidade, que a recusa de cobertura durante a internação da paciente em estado grave caracteriza falha na prestação do serviço, viola direitos da personalidade e gera aflição e angústia na alma, o que gera indenização.
Escrito por Eduardo Bontempo (OAB/DF 58.017). Fonte da pesquisa: TJDFT.
