O Tribunal de Justiça do Distrito Federal e Territórios – TJDFT, no entendimento divulgado no informativo 485 de 16 de agosto de 2023, através do julgamento da apelação 07121706720198070020, de Relatoria do Desembargador Arquibaldo Carneiro Portela, Sexta Turma Cível, data de julgamento: 28/6/2023, esclareceu que; A negativa de plano de saúde em custear o tratamento de criança autista conforme prescrição médica é conduta ofensiva a direitos da personalidade, especialmente quando a recusa agrava o quadro de higidez do beneficiário e interfere em “janelas de oportunidade” de melhora.
No caso julgado, uma criança autista, representada por sua mãe, ajuizou ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais contra operadora de saúde, para garantia de custeio do tratamento médico indicado.
A mãe da criança, informou a necessidade da realização de sessões de psicologia, fonoaudiologia, equoterapia, musicalização, psicomotricidade, terapia de reorganização funcional pelo método DENVER – modelo terapêutico precoce e intensivo – e atendimento individualizado em sala de aula.
O de primeiro grau julgou parcialmente procedentes os pedidos e condenou o plano de saúde a autorizar a metodologia de saúde proposta e a custear, em regime de coparticipação, as sessões excedentes ao número máximo anual estabelecido em contrato. A mãe da criança como o plano de saúde recorreu da decisão.
Ao analisar os recursos de ambas as partes, algumas observações foram feitas; primeiramente, que a criança, enfrenta dificuldade severa para se manter em concentração aos estímulos externos e atraso na linguagem verbal.
Os Desembargadores entenderam, que o Superior Tribunal de Justiça fixou parâmetros para que, em situações excepcionais, os planos custeiem recursos terapêuticos não previstos na lista da ANS, desde que tenham comprovação de órgãos técnicos e aprovação de instituições que regulam o setor (EREsp 1886929/SP).
Ressaltaram, de um lado, que a Lei 14.454/2022 previu hipóteses em que poderá ser autorizada a cobertura de tratamento não constante do rol, entendimento regulamentado em ato da agência (Resolução Normativa 539/2022).
Assim, entenderam que a operadora deve fornecer ou custear o tratamento recomendado pelo médico do recorrente, inclusive a equoterapia.
Por outro lado, ponderaram que a musicoterapia e o atendimento individualizado em sala de aula seriam recursos alternativos e complementares, sem previsão contratual ou provas de sua indispensabilidade, motivo pelo qual não podem ser exigidos do plano de saúde.
Em relação à coparticipação, o Colegiado explicou que restringir a quantidade de sessões violaria o disposto na Resolução Normativa 469/2021, a qual estabeleceu a cobertura obrigatória em número ilimitado de atendimentos com fonoaudiólogo, psicólogo e terapeuta ocupacional para pacientes com diagnóstico de TEA.
Dessa forma, confirmou a necessidade de reembolso integral quando não houver idêntico procedimento na rede credenciada.
Por fim, a Turma concluiu que os percalços enfrentados pelo autor justificam a incidência de danos morais, fixados em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), notadamente pela necessidade de recorrer à via judicial para usufruir da integralidade do cuidado especializado, aliada à situação de extrema vulnerabilidade.
Portanto, restou clara a responsabilização do plano de saúde para o pagamento do procedimento médico solicitado, bem como, o deve do plano de saúde em pagar danos morais à família, pelos transtornos gerados com a negativa de atendimento.
Escrito por Diogo Karl Rodrigues, advogado do Karl Advogados.
