A Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça entendeu que a operadora de plano
de saúde possui a obrigação de cobrir procedimentos emergenciais com finalidade
estética.
Entenda a decisão do Tribunal da Cidadania:
Na origem, uma paciente ajuizou ação contra hospital e o seu plano de saúde sob a
alegação de que precisou custear indevidamente os procedimentos de emergência
(hemograma e transfusão de sangue) realizados durante uma cirurgia plástica eletiva.
Em sede de sentença, o Juízo de Primeiro grau julgou improcedentes os pedidos. A
autora recorreu e o Tribunal negou provimento ao apelo por entender que não houve
ato ilícito, nem a configuração de danos morais.
A autora interpôs recurso especial (REsp n° 2.187.556) e sustentou que “constatada a
emergência no atendimento, se atrai a cobertura do procedimento”, bem como que
“intercorrências havidas em procedimentos cirúrgicos, devem ser obrigatoriamente
cobertas, por serem atendimentos de caráter emergencial”. Assim, pugnou pela
anulação do acórdão.
A relatora do caso, Ministra Nancy Andrighi, no caso em julgamento, ficou comprovada
uma complicação que exigiu atendimento imediato para preservar a integridade física
da paciente, configurando, de acordo com a Lei 9.656/1998 (que dispõe sobre os
planos e seguros privados de assistência à saúde), atendimento de emergência de
cobertura obrigatória pelo plano de saúde.
Nos termos da citada lei:
Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:
I – de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões
irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente;
Conforme lembrou a relatora, o Conselho Federal de Medicina define emergência
como “a constatação médica de condições de agravo à saúde que impliquem em risco
iminente de vida ou sofrimento intenso, exigindo, portanto, tratamento médico
imediato” (art. 1º, § 2º, da Resolução 1.451/1995 do CFM).
- 2/2 –
O Plano de Saúde confirmou que, durante a cirurgia, o anestesista solicitou a
realização de exames de sangue e a equipe médica decidiu por realizar a transfusão
de sangue, dada a emergência que se apresentou durante a realização dos
procedimentos.
Assim, ficou constatada a necessidade do tratamento médico imediato e a realização
do atendimento de emergência durante a cirurgia eletiva com finalidade estética a que
se submeteu a autora.
Diante disso, a Ministra destacou que ao, contrário do que decidiu o acórdão, o fato de
serem “intercorrências durante cirurgia particular” ou “decorrerem de procedimento
eletivo, particular e com fins estéticos”, não afasta a obrigação de cobertura pela
operadora, pois se trata de complicações cirúrgicas decorrentes de procedimento não
coberto. Ademais, tem-se que o Hospital DF Star – REDE D’OR é credenciado da
operadora de saúde.
Por fim, a relatora concluiu que a obrigação de custear o hemograma e a transfusão
de sangue, realizados em virtude das complicações havidas durante a cirurgia de
lipoescultura e mastopexia com prótese, não é da paciente, mas da operadora do
plano de saúde.
A Turma decidiu por reformar o acórdão recorrido para declarar a inexistência da
dívida cobrada da autora pelo Hospital, com a devolução dos valores pagos por ela
pelos procedimentos realizados.
Texto adaptado por Eduardo Bontempo (OAB/DF 58.017). Fonte da pesquisa: STJ*.
- https://www.stj.jus.br/sites/portalp/Paginas/Comunicacao/Noticias/2025/08092025-
Plano-de-saude-deve-pagar-tratamento-de-emergencia-para-imprevistos-de-cirurgia-
plastica-nao-coberta.aspx
