O Superior Tribunal de Justiça – STJ, no entendimento divulgado no informativo 782 de 15 de agosto de 2023, através do julgamento do AgInt no AREsp 1.964.268-DF, de Rel. Ministro Raul Araújo, da Quarta Turma, esclareceu que; a recusa da operadora do plano de saúde em custear medicamento registrado pela ANVISA e prescrito pelo médico do paciente é abusiva, ainda que se trate de fármaco off-label ou utilizado em caráter experimental, especialmente na hipótese em que se mostra imprescindível à conservação da vida e saúde do beneficiário.
A discussão julgada pelo Superior Tribunal de Justiça, foi se o plano de saúde tinha ou não, o dever de cobertura de tratamento de Pielonefrite em decorrência de complicações de Lúpus Eritematoso, cujo medicamento foi negado sob o fundamento de se tratar de uso off-label.
O uso off label é o uso de drogas farmacêuticas (medicamentos) que não seguem as indicações homologadas para aquele fármaco. Quando um medicamento é aprovado para uma determinada indicação isso não implica que esta seja a única possível, e que o medicamento só possa ser usado para ela.
Ocorre que, de acordo com o atual entendimento do STJ, é lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, que não se enquadre em nenhuma das hipóteses de cobertura determinadas pela Lei 9.656/1998, quais sejam os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para esse fim.
Assim, o medicamento para tratamento domiciliar de que trata o art. 10 2 , VI, da Lei n. 9.656/1998 é aquele adquirido diretamente nas farmácias e auto administrado pelo paciente, cuja indicação não tenha por fim substituir o tratamento ambulatorial ou hospitalar, nem esteja relacionada à continuidade da assistência prestada em âmbito de internação hospitalar, excluindo-se dessa classificação a medicação injetável que necessite de supervisão direta de profissional de saúde, por se tratar de hipótese de uso
ambulatorial ou espécie de medicação assistida.
Dessa forma, ponderou-se que a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça há muito se firmou no sentido de ser abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de custear a cobertura do medicamento registrado na ANVISA e prescrito pelo médico do paciente, ainda que seja tratamento off-label, ou utilizado em caráter experimental.
Portanto os Ministros entenderam por condenar o plano de saúde à fornecer o medicamento solicitado pelo médico, devendo ser observado a cobertura do tratamento indicado.
Escrito por Diogo Karl Rodrigues, advogado.
